Voltar Vertical Visual Subjetiva (VVS) – O que é e sua utilidade clínica

Luis Gustavo Cattai Zamboni
Roseli Saraiva Moreira Bittar

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No ano de 1510, durante a pintura do teto da Capela Sistina, Michelangelo passou a apresentar dificuldades de leitura. Precisava colocar os documentos acima do nível dos olhos para conseguir ler. Nesse período, ele ficava horas em pé com os olhos voltados para cima para que pudesse pintar o teto da capela1. A dificuldade desapareceu após o término do trabalho.  Alguns autores acreditam que essa dificuldade foi consequente à uma adaptação transitória da posição dos olhos (tilt ocular) e da percepção de verticalidade (VVS) adotada pelo posicionamento da cabeça durante seu trabalho. É um exemplo claro de disfunção das vias graviceptivas que acaba por comprometer as atividades de vida diária.

Nosso equilíbrio está fundamentado em três fontes de informação: labirinto, visão e propriocepção. A boa percepção visual do ambiente está baseada não apenas na nitidez das imagens, mas ainda na percepção de verticalidade: as laterais das portas, as árvores, os perfis dos prédios, etc. Ao caminhar, dirigir ou jogar um vídeo game, utilizamos a referência vertical para orientar a postura, o deslocamento e a direção a seguir. Assim, o medo de altura, tem como uma das causas a ausência de referências verticais, situação que gera insegurança.

Chamamos de vertical visual subjetiva (VVS) a capacidade individual de perceber a verticalidade. A VVS é uma medida psicofísica do ângulo entre a percepção subjetiva e a vertical gravitacional verdadeira. A inclinação da VVS é um sinal sensível da disfunção na via otolítica-ocular2. Essa percepção pode ser avaliada clinicamente por meio de testes simples, que se baseiam na apresentação de uma linha reta ao paciente para que ele a coloque na orientação vertical em ambiente escuro. Quando a visão é suprimida, a cabeça tende a manter posição vertical em relação ao eixo gravitacional por meio de harmonização entre labirintos, tronco encefálico e vias proprioceptivas. Os otólitos agem sobre sensores de força gravitacionais e contribuem para a sensação de verticalidade e posição em ortostase. Em posição ortostática, indivíduos normais conseguem posicionar uma linha vertical iluminada em uma sala completamente escura com desvio máximo de 2˚ da vertical verdadeira. Os valores em pacientes com lesão periférica aguda ou lesão central podem desviar além deste valor da vertical verdadeira. A VVS é então uma maneira de avaliar a percepção individual de verticalidade. A rotação cefálica no eixo roll (tilt cefálico) sugere desbalanço na via otolítica (utricular) – responsável pelo posicionamento da cabeça no eixo vertical. Em casos de lesão periférica, o tilt pode ocorrer para o mesmo lado ou contrário ao lado da lesão, a depender de sua localização.2 Assim, a informação obtida pela VVS pode auxiliar na localização da topografia da lesão, se periférica ou central.

A informação de verticalidade é um dos componentes necessários para o pleno funcionamento do reflexo vestíbulo ocular (RVO) em associação com o córtex vestibular parieto insular e tálamo.

Projeções de órgãos otolíticos e canaliculares, que compõem o RVO, são direcionadas aos núcleos oculomotores, centros supranucleares do núcleo intersticial de Cajal e núcleo rostral instersticial do fascículo longitudinal medial. Quando as vias estão comprometidas, há sintomas de falência do RVO (Figura 1A).

Há várias formas de medir a VVS. A linha pode ser projetada à frente o doente e ele é solicitado a coloca-la na vertical por meio de um joistick. Podem ser utilizados smartfones, telas de computador e, mais recentemente, uma linha reta fluorescente ao fundo de um cesto escuro – bucket test.  Nesse teste, o sujeito coloca sua cabeça dentro do balde para eliminar qualquer informação do ambiente periférico e a vertical subjetiva é estimada girando-se o balde que de forma randomizada em sentido horário e anti-horário e solicitando que paciente coloque a linha na vertical. Do lado de fora, no fundo do balde há um transferidor e uma linha que pende de seu orifício central com um peso em sua extremidade e marca os graus de deslocamento da linha vertical real. O método também pode ser utilizado para avaliar torsão em pacientes com diplopia vertical devido a desvios oculares na vertical ou paralisia de músculos oculares. Pacientes com lesões oculares musculares como paralisia do nervo troclear podem apresentar tilt monocular da VVS, geralmente originado ao utilizar o olho parético, mas VVS normal com os dois olhos2.

 

Fig 1. Representação gráfica da via neural via fascículo longitudinal medial em (A) normal e (B) com lesão periférica unilateral. S: Sáculo; U: Utrículo; NV: Núcleo vestibular; LM: Linha média; FLM: Fasciculo longitudinal medial; IV: Núcleo troclear; III: Núcleo oculomotor; OI: Músculo obliquo inferior; OS: Músculo oblíquo superior.

Fig 1. Representação gráfica da via neural via fascículo longitudinal medial em (A) normal e (B) com lesão periférica unilateral. S: Sáculo; U: Utrículo; NV: Núcleo vestibular; LM: Linha média; FLM: Fasciculo longitudinal medial; IV: Núcleo troclear; III: Núcleo oculomotor; OI: Músculo obliquo inferior; OS: Músculo oblíquo superior.

Em caso de crise vestibular aguda, normalmente o tilt cefálico assume a mesma direção da lesão (Figura 1B). Nos casos de lesão central da via, como regra topográfica as lesões entre a medula rostral ou ponte caudal (altura dos núcleos vestibulares) do tronco encefálico causam um tilt para o lado afetado. Já as lesões na ponte rostral e mesencéfalo caudal (comumente o fascículo longitudinal medial) causam tilt para o lado contrário. Lesões talâmicas unilaterais de tálamo, córtex vestibular ou síndrome de Wallenberg (infarto de medula dorso lateral) podem causar desvios tanto ispi ou contralaterais da VVS3.

Em 2014, foi publicado na revista Neurology uma relação topográfica entre acidentes vasculares isquêmicos detectadas em ressonância magnética funcional e medidas da VVS por meio de avaliação computadorizada utilizando joystick. Pacientes com tilt contralateral foram identificados com acometimento do núcleo vestibular medial rostral, fascículo longitudinal medial, fascículo longitudinal medial rostral intersticial e núcleo intersticial de Cajal. Por outro lado, pacientes com tilt ipsilateral apresentaram lesão em núcleos vestibulares medial e inferior, na parte medial do leminisco medial e na medula caudal, nesta última com acometimento conjunto da oculomotricidade4.

Perante todos os dados apresentados, está clara que a avaliação da VVS tem sua importância na avaliação otoneurológica. Em casos periféricos agudos o tilt ipsilateral quase sempre está  presente. No entanto, não é possível afirmar que a VVS ipsilateral define comprometimento periférico pois também pode ser encontrado em lesões pontomedulares ou talâmicas. Atenção deve ser dada para o tilt contralateral, porque esse já sugere acometimento central, como lesões pontomesencefálicas.

 

  1. Gallenga PE, Neri G, D´Anastasio R, Pettorrossi VE, Alfieri E, Capasso L. Michelangelo´s disease. Med Hypoteses. 2012, 78(6):757-9.
  2. Kheradmand A, Bronstein A, Zee DS. Oxford Textbook of vertigo and imbalance. 1a. ed. Oxford University Press, London, 2013.
  1. Baloh and Honrubia’s Clinical Neurophysiology of the Vestibular System, 4th Edition, 2011.
  2. Yang T-H, Oh S-Y, Kwak K. Topology of brainstem lesions associated with subjective visual vertical tilt. Neurology 2014;82;1968-1975 May 2, 2014.


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