Prof. Dr. Maurício Malavasi Ganança
Professsor Titular de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina-UNIFESP. Médico do Setor de Equilibriometria do Núcleo de Medicina Avançada do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo.
CINETOSE
Cinetose é uma condição clínica muito comum em que há discordância entre o movimento visualmente percebido e a sensação vestibular de movimento.
É também conhecida como mal do movimento, sendo considerada como uma hipersensibilidade vestibular/gastrointestinal de fisiopatologia ainda não esclarecida. Os receptores neurossensoriais do peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP), que regula a homeostase entre cálcio e fósforo, poderiam estar implicados na fisiopatologia de modo similar ao que ocorreria também na migrânea/migrânea vestibular.
A cinetose pode surgir sem sintomas ou sinais de afecções otoneurológicas, como também à estimulação optocinética, nas vestibulopatias periféricas e/ou centrais e, ainda, ser de origem psiquiátrica. Pode aparecer em indivíduos hígidos, dependendo especialmente da intensidade da exposição. É mais frequente na migrânea do que em pacientes não migranosos. Pacientes com migrânea vestibular são mais suscetíveis do que aqueles com migrânea não vestibular.
Os sintomas proeminentes são náusea, mal-estar, fadiga, tontura e vômitos. Cefaleia, palidez, sudorese, palpitações, arroto e prostração são sintomas adicionais também comuns. É muito frequente a sequência cronológica de sudorese inicial, mal-estar, tontura, náusea e culminando com vômito. Medo de viajar, ansiedade, dificuldade para ver além de uma janela para auxiliar na orientação espacial e ventilação deficiente no veículo são apontados como fatores de risco relevantes para a cinetose.
Viagens em automóveis (carsisckness) e outros meios de transportes terrestres; em diferentes tipos de embarcações (seasickness) em mar calmo ou agitado, especialmente em navios; em aeronaves (airsickness), inclusive naves espaciais; e à exposição de estímulos visuais com realidade virtual (cybersickness) podem desencadear a cinetose.
A cinetose exige labirintos funcionantes. Testes otoneurológicos como videonistagmografia e vídeo teste do impulso cefálico não costumam mostrar sinais anormais na maioria dos casos. Alterações dos potenciais vestibulares miogênicos, das provas rotatórias eletrônicas e da posturografia dinâmica em indivíduos suscetíveis à cinetose têm sido recentemente mencionadas.
Quando a cinetose é secundária a uma vestibulopatia periférica ou central, despontam apenas os achados vestibulares característicos destes topodiagnósticos.
A síndrome de sopitar (sopite syndrome), que consiste no sono induzido pelo movimento em veículos, eventualmente como única manifestação, é admitida como uma variante de cinetose; na condução veicular, o motorista pode dormir ao volante, com risco de acidente grave.
Algumas atitudes para minimizar ou evitar a cinetose em meios de transporte são: refeições leves no dia anterior; sentar na frente em avião para percurso mais confortável; optar por deck superior em navio e fixar o olhar no horizonte; em automóvel, é preferível dirigir o veículo ou sentar no assento dianteiro com a cabeça imóvel e apoiada no encosto, sempre mirando o horizonte; restringir os movimentos cefálicos; ficar calmo e distante de outras pessoas com cinetose; respirar lenta e profundamente; nunca fumar; evitar ficar em pé; apontar o fluxo de ar condicionado para o rosto, quando for possível; não ler, nem usar celular ou computador.
A sonolência excessiva pelo uso contínuo de alguns antivertiginosos durante o trajeto pode prejudicar a qualidade de uma viagem em alguns pacientes. É o que pode acontecer com a utilização de cinarizina, clonazepam, dimenidrinato, flunarizina e meclizina, medicamentos potencialmente eficazes na cinetose, mesmo em doses menores do que as habitualmente recomendadas. Além disso, devem-se respeitar possíveis restrições e contraindicações destes remédios e considerar que podem interferir na habilidade de dirigir veículos.
A combinação de medicamentos parece ser uma opção útil para a prevenção da cinetose em meios de transporte.
Para uma viagem de curta duração, poucas horas em meio de transporte, pode ser eficaz a associação de um comprimido de domperidona por via oral e um comprimido de desintegração oral de ondansetrona, cerca de uma hora antes da viagem. O mesmo se aplica previamente à exposição em parques de diversão. Em voos isolados ou consecutivos de muitas horas, essa medicação preventiva pode ser repetida a cada oito horas.
Para uma viagem de longa duração, como vários dias em meio de transporte em um navio, o uso de domperidona associada à cinarizina, dimenidrinato, flunarizina ou meclizina, de oito em oito horas, costuma ser eficaz; o paciente pode iniciar esta posologia três dias antes da viagem, mantê-la durante todo o trajeto e continuar por mais alguns dias após o desembarque. O uso adicional e eventual (não contínuo) de um comprimido de desintegração oral de ondansetrona pode também ser considerado, se necessário.
Em indivíduos ansiosos ou receosos, pode ser acrescentado clonazepam por via sublingual ou oral uma ou duas vezes ao dia durante o trajeto. A medicação antimigranosa profilática previamente à viagem, mantida durante todo o percurso e também por vários dias após o desembarque é habitualmente benéfica em pacientes com migrânea ou migrânea vestibular.
MAL DE DESEMBARQUE E SÍNDROME DO MAL DE DESEMBARQUE
São condições em que o paciente tem a sensação persistente de balanço, após viagem prolongada em meios de transporte, principalmente embarcações e aeronaves. Também pode ser induzidas por exposição a estímulos de realidade virtual.
Ao desembarcar, até mesmo movimentos cefálicos mínimos de um lado para o outro provocam a sensação de oscilação para frente e para traz, a cada passo. Mesmo quando em pé e parado, o indivíduo ainda pode ter a sensação de balanço constante.
Indivíduos hígidos podem apresentar mal de desembarque (mal de debarquement) de curta duração, por algumas horas ou poucos dias.
Se a duração é alongada por várias semanas, meses ou anos, fica caracterizada a síndrome do mal de desembarque [mal de debarquement syndrome (MdDS); sickness of disembarkment]. A coexistência de MdDS e cinetose também pode ocorrer. O paciente tipicamente melhora dirigindo veículos.
A maioria dos casos de MdDS é do sexo feminino, tem 40 a 60 anos de idade e história pessoal ou familiar de migrânea ou sintomas sugestivos de enxaqueca típica ou atípica. A MdDS tem sido considerada como variante de migrânea.
O exame otoneurológico básico na MdDS é essencialmente normal ou mostra achados não correlacionados. Ressonância magnética e tomografia computadorizada de crânio não mostram anormalidades. O diagnóstico diferencial da síndrome do mal de desembarque deve ser efetuado principalmente com fístula perilinfática, doença de Menière e neurite vestibular.
O tratamento da MdDS como variante de migrânea vestibular, utilizando medicação antimigranosa profilática, reabilitação do equilíbrio corporal, modificações de hábitos e de estilo de vida (ver Enigmas da Migrânea Vestibular, em otoneurologia.org.br, da Fundação Otorrinolaringologia & Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP, Textos da Equipe, 03/10/2017) habitualmente tem influência favorável na evolução dos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes.
