Lucas Resende L Mangia
Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR)
A relação entre os níveis dos hormônios sexuais femininos e o funcionamento do sistema vestibular é descrita de diferentes maneiras na literatura médica. Assim, há estudos que mensuram – tanto por meio de parâmetros da função vestibular quanto pela ocorrência de sintomas clínicos, os efeitos das flutuações do estradiol e da progesterona nas vias relacionadas ao equilíbrio e à percepção espacial. Esses estudos demonstram variabilidades de aspectos funcionais e clínicos de acordo com a fase do período menstrual.1–6
O climatério é uma fase da vida da mulher caracterizada por uma transição hormonal frequentemente acompanhada por sintomatologia diversa. Ocorre entre a vida reprodutiva e a senescência e é altamente variável em seus aspectos temporais e clínicos. Possui idade de início, duração, tipos de manifestações e intensidade muito individualizadas.
Do ponto de vista hormonal, é caracterizado por duas tendências principais. A primeira é de queda longitudinal dos níveis do estradiol e da progesterona que estarão, ao final do período, bastante reduzidos em comparação à fase reprodutiva que o antecede. A segunda é de flutuação desses índices, de maneira que a queda longitudinal não é linear nem uniforme. Apresenta, além das variações próprias do ciclo menstrual, flutuações ciclo a ciclo e de indivíduo para indivíduo (Figura 1).
Figura 1: Esquema das tendências longitudinais dos níveis dos principais hormônios sexuais femininos ao longo da vida da mulher. No climatério, em destaque, há redução progressiva não linear dos níveis hormonais. Fonte: o Autor.
Clinicamente, a gama de sintomas relacionados ao climatério é ampla (Tabela 1) e também muito particular a cada paciente, possivelmente por representarem manifestações de vulnerabilidades individuais. Assim, a presença de ciclos irregulares e os sintomas vasomotores – tipicamente fogachos e sudorese noturna, são os mais típicos. Contudo, alterações de humor, prejuízo cognitivo, tendência ao acúmulo de gordura abdominal, piora da qualidade do sono, dores musculares e ósteo-articulares e cefaleia são também frequentemente reportados.7
| Sintomas comumente relatados no climatério | |
| Fogachos e suores noturnos | Tontura |
| Ciclos menstruais irregulares | Fadiga |
| Alterações do humor: labilidade emocional, ansiedade, nervosismo, irritabilidade. | Dores ósteo-articulares |
| Déficits cognitivos: prejuízo da atenção, lapsos de memória, perda da concentração. | Atrofia da mucosa urogenital: dispareunia, coceira vaginal, disúria |
| Ganho de peso | Palpitações |
| Insônia | Diminuição da libido |
| Dores de cabeça | |
Tabela 1: Sintomas mais comuns durante o climatério.
Sintomas vestibulares são muito prevalentes em mulheres durante a transição climatérica. Entretanto, apesar das descrições em inquéritos de até 60% de ocorrência de tonturas nesse período, trata-se de uma sintomatologia largamente negligenciada.8–10 Assim, há poucos estudos clínicos sobre o assunto e as escalas, protocolos e diretrizes direcionados ao climatério infelizmente desprezam o quadro vestibular. Pesquisas em bases de dados da literatura médica, por exemplo, retornam escassos estudos focados no tema e, aqueles existentes, lidam com o quadro vestibular de modo superficial e inespecífico. Assim, pouco se sabe até então sobre as características semiológicas da tontura relatada durante o climatério, as doenças envolvidas e suas repercussões funcionais no labirinto e vias vestibulares centrais. Por outro lado, estudos preliminares registram o impacto significativo da queixa de tontura na mulher climatérica em diferentes domínios de avaliações de qualidade de vida.11 Como resultado, tais pacientes sofrem por terem seus sintomas minimizados, ignorados ou atribuídos vagamente a quadros emocionais.
Até o momento, as bases fisiopatológicas que regem a relação entre tontura e climatério estão escassamente elucidadas. O tema é complexo, pois abarca intrincada rede de fatores possivelmente envolvidos e vieses de confusão a serem ponderados. Além disso, as informações advindas de estudos clínicos não são inequívocas e estão comumente contaminadas pela heterogeneidade das populações estudadas e dos dados coletados. Ainda, deve-se sublinhar que os estudos pecam por dissecarem superficial e insuficientemente as queixas vestibulares apresentadas pelas mulheres avaliadas – limitando a proposição de inferências sólidas no que tange o assunto.
Dessa maneira, o alicerce do conhecimento atual em relação à matéria advém de estudos eminentemente de ciências básicas, a nível celular e tecidual, que são reforçados por investigações em modelos animais. Em suma, pode-se compreender o climatério como um estado de transição neurológica em que, à semelhança da puberdade, uma série de vias regulatórias complexas do organismo da mulher são ativadas ou inativadas. Essa reorganização fisiológica, por sua vez, predispõe à manifestação de vulnerabilidades individuais de diferentes sistemas orgânicos – que resultariam, em última análise, na eclosão de sintomas e síndromes particulares a cada mulher durante o período.12
Figura 2: Esquema demonstrando os efeitos do estradiol, e consequentemente de sua redução, sobre o metabolismo energético no sistema nervoso central. Fonte: o Autor.
De maneira mais específica e sobre base científica sólida, três mecanismos principais podem ser aventados para explicar o impacto das flutuações e reduções dos hormônios sexuais femininos – em especial o estradiol, nas diversas instâncias do sistema vestibular. Em primeiro lugar: o estradiol regula o metabolismo energético celular no sistema nervoso central. Nesse tecido, a fonte de energia primária é a glicose que, transportada para o interior da célula, sofre catabolismo aeróbio para geração de energia. Sob efeito estrogênico, o transporte intracelular de glicose é otimizado e a eficiência energética da célula aumenta. Em contrapartida, diante de índices séricos reduzidos desse hormônio, o tecido nervoso passa a utilizar substratos alternativos, como ácidos graxos e corpos cetônicos, com limitação da produção de energia (Figura 2).13 Assim, pode-se considerar que a transição climatérica implicaria na emersão de um estado hipometabólico no sistema nervoso central, com possível prejuízo secundário de atividades de alta demanda, como processamento de informações complexas, integração de aferências e resposta rápida a estímulos intercorrentes. Em segundo lugar: deve ser lembrado que o estradiol – mediante ligação ao seu receptor celular, promove efeitos diversos que pendem o equilíbrio entre vias pró- e anti-inflamatórias do organismo em favor da inibição da inflamação tecidual. Esse efeito é mediado, entre outros, pela estimulação do eixo hipófise-adrenal, da produção de óxido nítrico e da formação de antioxidantes. Além disso, a função linfocitária e a produção de citocinas inflamatórias, como a interleucina 6 e o fator de necrose tumoral alfa, são coibidas.14 Consequentemente, diante dos níveis hormonais decrescentes do climatério, ocorre um estado pró-inflamatório – capaz de engatilhar ou aguçar comorbidades vestibulares diversas. Por fim: cumpre ressaltar o efeito direto e particular do estradiol no sistema vestibular e perceptual. Nesse sentido, sob ação estrogênica observa-se incentivo à plasticidade sináptica em regiões como o cerebelo e o hipocampo, sensíveis à ação desse hormônio e fundamentais na modulação da aferência labiríntica e processamento perceptual, respectivamente.15 Essa estimulação envolve a ativação celular de fatores de transcrição gênica relacionados à produção de neurotrofinas como o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF, do termo em inglês).16 Uma menor densidade sináptica em vestíbulo-cerebelo concorrente à supressão estrogênica pode implicar em prejuízo da modulação reflexo vestíbulo-ocular (RVO), uma vez que esse arco reflexo é finamente ajustado por fibras de Purkinje.15
Dessa maneira, os mecanismos que podem explicar o impacto dos hormônios sexuais femininos, em especial o estrógeno, no sistema vestibular da mulher durante o climatério envolvem, resumidamente:
Ainda que incipientes, estudos clínicos também lançam luz sobre a associação entre tontura e climatério e sobre as bases fisiopatológicas dessa relação. Estudos dos sintomas climatéricos por análise de agrupamentos (clusters) colocam a tontura à parte dos sintomas vasomotores e psicológicos, assim como outras manifestações consideradas “atípicas”.17 Esse achado prenuncia uma fisiopatologia própria e muito provavelmente multifatorial para o sintoma. Por outro lado, há investigações que reforçam o vínculo da queixa vestibular com algumas queixas climatéricas, salientando possíveis elos fisiopatológicos entre elas e os efeitos dos hormônios sexuais femininos no aparato vestibular. Desse modo, o rastreio positivo de ansiedade pela escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) foi significativamente relacionado à ocorrência de tontura entre mulheres climatéricas.18 Além disso, a presença de sintomas vasomotores nessas mulheres também foi associada de maneira significativa à ocorrência de queixas de tontura e instabilidade postural e à menor taxa de recuperação após síndrome vertiginosa.19
Com relação às disfunções vestibulares estabelecidas, crescem paralela e lentamente as evidências que conectam a transição climatérica, sua manifestação e evolução. Para a doença de Méniere, por exemplo, foram reportados níveis séricos significativamente menores do estradiol em mulheres acometidas quando comparadas com controles pareadas pela idade. Ainda, encontrou-se correlação significativa, ainda que fraca, entre tais índices hormonais e o valor da predominância labiríntica – medida objetiva de assimetria vestibular na doença, obtida entre as pacientes estudadas.20
Similarmente, evidências conectam o climatério e a evolução das disfunções migranosas, como a migrânea vestibular. É sabido que tais condições são mais comuns em mulheres e que a perimenopausa é um período especialmente susceptível à sua manifestação. Além disso, os neuroesteroides ovarianos parecem regular sistemas neurotransmissores e o efeito de moléculas, como o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP, do termo em inglês), implicados na fisiopatologia dessas disfunções. Com a irregularidade e alargamento dos ciclos menstruais durante o climatério, o período de vulnerabilidade cíclica aos episódios de migrânea estão ampliados.21,22 Pesquisas clínicas começam a reforçar essa associação entre pacientes com migrânea vestibular. Nesse sentido, em pacientes pós-menopausa com a doença, os níveis do estradiol, da progesterona e da testosterona se mostraram significativamente reduzidos em comparação com controles. Além disso, entre pacientes com migrânea vestibular, aquelas com maiores concentrações do estradiol apresentaram menor gravidade do quadro, menor severidade, frequência e duração dos episódios de tontura reportados.23
Investigações em andamento nos serviços de Otoneurologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR) e no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-USP) têm procurado escrutinar as características dos quadros vestibulares episódicos em mulheres climatéricas. Ainda que preliminares, a experiência até o momento aponta para a correlação entre as escalas clínicas vestibulares e aquelas ligadas a esse período da vida da mulher (Figura 3). Tais observações sugerem um reforço indireto do impacto da transição hormonal nas vias vestibulares, e direciona para a existência de marcadores clínicos e laboratoriais para essa relação.
Figura 3: Gráfico de dispersão entre os valores obtidos para a escala clínica de avaliação de queixas vestibulares, Dizziness Handicap Inventory (DHI) e a escala de sintomas climatéricos, entre pacientes sintomáticas. Coeficiente de Pearson (r: 0,481) demonstra moderada correlação entre as variáveis. (Resultados preliminares do ambulatório de estudo de disfunções vestibulares episódicas no climatério, da Universidade Federal do Paraná). Fonte: o Autor.
Em suma, há demonstrações robustas da influência dos hormônios no sistema vestibular ao longo da vida da mulher. O climatério, por sua vez, é um período especialmente vulnerável à manifestação de disfunções neurológicas de ordem diversa, como a tontura. Essa propensão decorre de mecanismos complexos, neuromicroestruturais, bioenergéticos e inflamatórios, que conectam o estradiol ao funcionamento vestibular. Deve-se considerar, contudo, que o período apresenta comumente outras repercussões, como a piora do sono e alterações do humor, que indiretamente poderiam impactar os sistemas vestibular e perceptual. Ainda assim, investigações preliminares indicam repercussões significativas da transição hormonal climatérica em síndromes vestibulares conhecidas, que precisam ser melhor destrinchadas. Estudos em andamento e futuros possibilitarão impulsionar o conhecimento sobre o assunto, fomentar seu reconhecimento pelos profissionais de saúde e apontar caminhos para melhorar a abordagem e tratamento das pacientes com queixas vestibulares nessa fase da vida.
REFERÊNCIAS
