Norimar Hernandes Dias, Setor de Otoneurologia do Hospital das Clínicas de Botucatu – UNESP.
Diante de um paciente com tumor do osso temporal ou do ângulo ponto cerebelar, mesmo que não apresente na história sintomas vestibulares, a avaliação otoneurológica pré-operatória torna-se imperiosa, particularmente com relação a possíveis sequelas para o equilibro corporal e o seu prognóstico após o tratamento cirúrgico da neoplasia. A detecção de comprometimento vestibular na orelha acometida pela doença e a avaliação da função labiríntica contralateral são pontos fundamentais na avaliação desses casos. Nas situações em que o tumor ocasionou redução nas aferências vestibulares, os sintomas vestibulares tendem a ser leves ou ausentes. A supressão dos sintomas ocorre lenta e progressivamente com o evoluir do tumor tende a desaparecer com a compensação vestibular fisiológica, processo baseado principalmente na função vestibular da orelha não acometida.
Portanto, nas ocasiões em que o labirinto contralateral possui hipofunção vestibular em decorrência de outras doenças como, por exemplo, uma neurite vestibular prévia ou até mesmo um quadro de hidropisia há risco de problemas posturais no período pós-operatório. Se houver comprometimento vestibular durante a ressecção do tumor, o paciente apresentará sequelas permanentes para o equilíbrio corporal, pois a compensação não será efetiva e completa.
A anamnese é fundamental para saber se o paciente tem ou não queixa de tonturas, se existe relação temporal com o início dos sintomas relacionados ao tumor como hipoacusia e zumbido, ou então se ocorreram crises de vertigem no passado.
No exame físico os bedside tests como a pesquisa do nistagmo espontâneo e semiespontâneo e as suas características, as provas de equilíbrio estático e dinâmico e o teste do impulso cefálico são ferramentas extremamente úteis e fornecem informações preliminares fundamentais em relação ao sistema vestibular. Os exames audiológicos e a eletrooculografia complementam essa avaliação.
CASO CLÍNICO
MLBR, 73 anos, paciente refere zumbido pulsátil na orelha esquerda há 2 anos, associado à sensação de ouvido tampado e tontura tipo flutuação intermitente. Nega crises de vertigens no passado. HAS e dislipidemia em tratamento clínico com controle clínico satisfatório. Ex-tabagista.
Provas de equilíbrio estático e dinâmico –Romberg e Fukuda sem desvios.
Teste do impulso cefálico – normal.
Otoscopia – presença de massa retrotimpânica avermelhada (figura 1).
Audiometria tonal – perda neurossensorial descendente a direita SRT 20dB e perda mista descendente a esquerda SRT 35dB (figura 2).
Eletrooculografia
Pesquisa do nistagmo espontâneo – ausente (figura 3).
Pesquisa do nistagmo semiespontâneo horizontal e vertical – ausentes.
Pesquisa dos nistagmos posicionais – ausentes.
Prova calórica a água (30º e 44º) – normais e simétricas (figura 4).
Tomografia do osso temporal – material de partes moles com realce pelo meio de contraste. Velamento do hipotímpano à esquerda com erosão do forame jugular compatível com paraganglioma jugula timpânico à esquerda.
CONCLUSÃO
No presente caso mesmo diante do risco de perda da função vestibular do lado do tumor, há boa resposta na prova calórica do labirinto contralateral. O prognóstico postural da paciente é muito bom, pois há grande chance de recuperar-se totalmente e não apresentar queixas de tonturas após algumas semanas de pós-operatório.
Independente do resultado, a avaliação otoneurológica pré-operatória não vai contraindicar o procedimento cirúrgico no caso dos tumores. No entanto, a avaliação cuidadosa nos possibilita estabelecer o prognóstico da evolução clínica e, mais importante, esclarecer e orientar o paciente a respeito de suas chances, facilitando sua recuperação.
REFERÊNCIAS
Baloh RW, Honrubia V. Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. 3rd Edition. New York: Oxford University Press; 2001.
Herdman SJ. Vestibular Rehabilitation. 3rd Edition. Philadelphia: F. A. Davis Company; 2007.
Leigh RJ, Zee DS. The Neurology of Eye Movements. 4th Edition. New York: Oxford University Press; 2006.
Mezzalira R, Bittar RSM, Albertino S. Otoneurologia Clínica. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter; 2014.
Shepard NT, Telian SA. Practical Management of the Balance Disorder Patient. New York: Thomson Corporation; 1997.
