Mauricio Malavasi Ganança, Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
*Continuação de LIDANDO COM AS FACETAS ATÍPICAS DA VPPB, Otoneurologia.org.br, 18 /07 /2019.
CENÁRIOS DIAGNÓSTICOS
Quanto à vertigem e ao nistagmo posicional, a canalitíase de braço longo dos canais lateral ou posterior representa a forma típica da VPPB. Aproximadamente 35% dos casos de VPPB apresentam alguma atipia. Canalitíase de braço curto de canais lateral e posterior, cúpula leve de canal lateral e cúpula pesada (cupulolitíase ou não) de canais lateral e posterior são formas atípicas. As atipias da VPPB de canal lateral são mais comuns do que as do canal posterior; as atipias do canal anterior são mais raras(1-19). Muitos aspectos diagnósticos e terapêuticos das atipias da VPPB ainda não estão totalmente esclarecidos ou são controversos(15).
A figura 1 mostra características do nistagmo posicional nas formas atípicas de VPPB.
CENÁRIOS TERAPÊUTICOS
A figura 2 apresenta opções terapêuticas nas formas atípicas de VPPB de acordo com o canal semicircular acometido.
A figura 3 inclui ilustrações das manobras terapêuticas que temos empregado mais frequentemente na canalitíase de braço longo da forma típica de VPPB e em determinadas variantes atípicas como cúpula pesada (quando o substrato for a cupulolitíase), canalitíase de braço curto, canalitíase e cupulolitíase de canal anterior, considerando o acometimento dos canais posterior e lateral do labirinto direito e anterior que pode ser do labirinto direito ou esquerdo.
A cúpula leve ou cúpula pesada (excluindo a cupulolitíase como causa), em que não haveria otólitos como substrato da VPPB, não costumam responder às manobras de reposicionamento(1,8,9). O tratamento conservador para a cúpula leve ou pesada pode incluir agitação cefálica, vibração da mastoide, mudança de hábitos e estilo de vida, reabilitação vestibular e/ou fisioterapia de equilíbrio corporal, medicação antivertiginosa e profilaxia de enxaqueca se estiver associada à VPPB.
OUTROS CENÁRIOS
O eventual envolvimento dos debris no desencadeamento de zumbido ipsilateral, surdez súbita ou doença de Menière concomitantes com VPPB é ilustrado na figura 4.
Formas típicas ou atípicas de VPPB (bem como de doença de Menière, cinetose e mal de desembarque) são muito mais comuns em pacientes que têm ou tiveram enxaqueca (migrânea com ou sem aura, migrânea vestibular, equivalente tardio de migrânea), que apenas têm familiares próximos enxaquecosos ou relatam somente traços isolados sugestivos da doença(7,8,15). A migrânea também causa frequentemente tontura e/ou vertigem posicional que não correspondem à VPPB, concomitantes ou não no mesmo paciente. A associação da VPPB com tontura postural perceptual persistente também é comum.
A VPPB tem sido correlacionada com o baixo nível sérico de vitamina D(17,18). A possível influência de alterações glicêmicas e/ou insulinêmicas e de outras comorbidades precisa ser considerada(18,20 )
O diagnóstico diferencial com a vertigem posicional de origem central deve ser ponderado, especialmente nos casos resistentes a tratamento.
Para diferenciar os resultados atribuíveis à terapêutica na VPPB típica ou atípica de possível resolução espontânea avaliar após a intervenção: 1) alívio sintomático imediato; 2) evolução progressiva favorável no mesmo dia, no dia seguinte e depois de 48 horas(14).
Os diferentes aspectos diagnósticos e terapêuticos da VPPB atípica despertam cada vez mais a atenção dos otorrinolaringologistas, suscitando dúvidas e debates que exigem ampla pesquisa científica para a devida elucidação.
Referências
