Voltar Aspectos do tratamento da migrânea

Lucas Resende L Mangia

Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR)

Com os avanços da Medicina nas últimas décadas, uma mudança significativa no perfil epidemiológico das doenças foi observada. Em relação às causas de mortalidade, por exemplo, houve uma transição marcante para doenças cardiovasculares e neoplásicas. O olhar da comunidade médica e científica voltou-se para o manejo de condições crônicas, como a obesidade, o diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica. Essas condições, por sua vez, caracterizam-se por fisiopatologia mais complexa, largamente multifatorial e intrinsecamente relacionada ao estilo de vida. Da necessidade de debelar moléstias infecciosas, tornou-se então fundamental o cuidado longitudinal em saúde, visando ao controle dessas doenças crônicas.

Nesse mesmo sentido, as modificações do perfil e estilo de vida das populações, em especial ocidentais, trouxe profundas alterações nas morbidades intercorrentes durante a vida dos indivíduos. Também aqui tornaram-se proporcionalmente menos frequentes as doenças infecciosas, com aumento da prevalência de condições crônicas de ordem alérgica, inflamatória, funcional e degenerativa, por exemplo. Tais moléstias, por sua vez, se destacam pelo evidente impacto em qualidade de vida e funcionalidade do paciente acometido. Não por menos, se tornaram as campeãs dos atendimentos em ambulatórios das mais diversas especialidades.

Similarmente, tem-se observado um notável crescimento na manifestação e agravamento de casos de migrânea e seus equivalentes. Aqui, vale reforçar o conceito de migrânea como uma entidade clínica com espectro amplo de manifestações, de fisiopatologia bastante complexa e que pode, ao longo da vida, apresentar-se de maneiras bem distintas. Ou seja, não deve ser compreendida como um distúrbio restrito às cefaleias – manifestações mais conhecidas, mas incluir gama de sintomas variados que refletem um transtorno da modulação sensorial e sensibilização central. Na Otorrinolaringologia – sobretudo na Otoneurologia, a fração de casos de vestibulopatia recorrente causados pela migrânea (migrânea vestibular) ou de alguma forma impactados por migrânea coexistente (por exemplo, doença de Ménière com migrânea, migrânea como complicador de deiscência de canal semicircular superior) elevou-se consideravelmente. É inegável supor que seja um reflexo do estilo de vida contemporâneo, marcado pelos pronunciados prejuízo do sono e dos momentos de lazer, pelo consumo desmedido de alimentos processados, pela redução da mobilidade diária mínima, pelo uso desenfreado de equipamentos eletrônicos, pela agitação e excesso de estímulos da vida urbana e pelas elevadas cobranças sociais e profissionais contemporâneas.

É fundamental que o médico Otorrinolaringologista e Otoneurologista esteja atualizado quanto ao manejo da migrânea. E os últimos anos trouxeram uma série de novidades nesse sentido. Aqui, salienta-se que tais avanços tem origem em estudos de pacientes com dor de cabeça migranosa, de modo que sua transposição para outros acometimentos relacionados à migrânea ainda são embasados pelo compartilhamento natural de princípios fisiopatológicos – e não por investigações científicas direcionadas. Com o maior reconhecimento do espectro da migrânea, contudo, espera-se que os próximos anos possibilitem recomendações mais específicas para casos, por exemplo, de migrânea vestibular.

Aqui, cumpre sublinhar os princípios da abordagem do paciente migranoso (Tabela 1). Primeiramente, esse indivíduo precisa ser reconhecido e diagnosticado. Por apresentar manifestações muito diversas e ser muito comum, a migrânea faz diagnóstico diferencial e é condição concorrente em variados cenários clínicos. Apenas o atendimento médico pormenorizado permite que o quadro seja suspeitado e levado em consideração. Aqui, a atualização contínua dos profissionais que lidam com esse tipo de caso é indispensável. Uma vez diagnosticada, é salutar orientar o paciente sobre o quadro e colocá-lo no centro do seu cuidado. Isso significa explicar bases e mecanismos das alterações encontradas, identificar conjuntamente potenciais fatores impactantes, controlar expectativas, retirar dúvidas e situar o paciente como principal responsável pela sua melhora clínica.

Tabela 1: Princípios do tratamento longitudinal da migrânea e seus equivalentes.

Por ser uma doença crônico-episódica, é vital que o paciente saiba lidar com as crises de migrânea. Essas agudizações podem apresentar-se de maneira variada de um paciente para outro e em um mesmo indivíduo. De qualquer maneira, trata-se de eventos que podem ocorrer – embora devam ser prevenidos com as medidas cabíveis. Saber lidar com esses episódios diminui a ansiedade, alivia desconfortos e contribui significativamente para reduzir o fardo da doença e a percepção geral do paciente sobre o problema. Nesse momento, o abortamento da crise envolve, em suma, controle dos sintomas existentes (Tabela 2). Queixas de dor devem ser abordadas com o uso de medicações que tragam resposta com a menor carga de efeitos adversos. Assim, o uso de analgésicos comuns, anti-inflamatórios como o naproxeno ou medicações de classes específicas, como os derivados do ergot (ex: diidroergotamina) ou os triptanos, podem ser utilizados. A resposta comumente é idiossincrática e é preciso que o paciente conheça o medicamento a que se adapta melhor, contrabalanceando resultados, riscos e efeitos colaterais. É fundamental que o uso seja parcimonioso e jamais preventivo, para evitar a cefaleia por abuso de analgésicos, um complicador do quadro.

Tabela 2: Principais classes medicamentosas utilizadas para tratamento dos sintomas na crise migranosa. Fonte: o Autor.

Tanto os derivados do ergot como os triptanos atuam sobre receptores serotoninérgicos e não devem ser usados em conjunto. Os triptanos, com ação agonista um pouco mais seletiva sobre os receptores 5-HT1B e 5-HT1D, costumam ser mais toleráveis. Contudo, ressalta-se que ambas as classes de medicações apresentam efeito vasoconstritor. Por isso, são contraindicadas na hipertensão arterial não controlada, na doença cardíaca isquêmica, na doença cerebrovascular e nas insuficiências vasculares periféricas arteriais ou venosas. Do mesmo modo, anti-inflamatórios não esteroidais são contraindicados na úlcera péptica e devem ser evitados nas insuficiências cardíaca, renal ou hepática e na hipertensão arterial mal controlada.

A migrânea, seja em sua manifestação clássica de dor de cabeça ou, quando se apresenta primariamente com queixa vestibular, com frequência desencadeia sintomas de mal-estar, enjoo e vômitos. Essa sintomatologia aumenta de maneira significativa o desconforto do paciente em crise e, por isso, deve ser manejada com eficiência. Várias são as classes de substâncias com poder antiemético. Dentre elas, na abordagem dos sintomas concorrentes à cefaleia e/ou à manifestação vestibular, as mais usadas são os antagonistas da serotonina 5-HT3 (ondansetrona), os antagonistas dos receptores dopaminérgicos de ação central (metoclopramida, prometazina, domperidona), os anti-histamínicos (dimenidrato, meclizina e prometazina) e os anticolinérgicos (escopolamina, dimenidrato). Do mesmo modo, seu perfil de efeitos colaterais e contraindicações deve ser a base da escolha para uso em determinado paciente, e sempre pelo menor tempo e dose possíveis.

Com relação aos sintomas vestibulares em pacientes migranosos, ressalta-se – antes de tudo, que se trata de situação frequentemente incapacitante e, por isso, deve ser encarada de modo assertivo e criterioso. Por advir, em linhas gerais, de um desequilíbrio das aferências e eferências vestibulares em seus mais distintos níveis, são tratados na fase crítica com a supressão conscienciosa da atividade vestibular. Aqui, torna-se imprescindível a titulação da medicação caso a caso, prevenindo-se doses excessivas que provoquem desnecessária sedação ou prejudiquem demasiadamente a função vestibular basal – com resultado contraproducente. As principais classes de medicações utilizadas são os bloqueadores de canais de cálcio (flunarizina, cinarizina), os anti-histamínicos e os benzodiazepínicos (alprazolam, clonazepam). O uso prolongado em altas dosagens deve ser evitado sob o risco de efeitos adversos indesejáveis como aumento do risco de quedas, sedação, ganho de peso, sintomas extrapiramidais, alteração do metabolismo de carboidratos e lipídeos e depressão.

O tratamento crônico deve ser considerado em todos os pacientes. Isso porque medidas não-farmacológicas gerais são universalmente válidas e apresentam baixos riscos. Deve-se priorizar instruir o paciente a uma vida com hábitos saudáveis, incluindo higiene do sono, prática de atividade física, alimentação balanceada e manejo do estresse. Condutas proibitivas ortodoxas devem ser ponderadas criteriosamente, de modo a não incorrer em privações e ansiedades desnecessárias. Assim, de maneira secundária, o paciente deve ser orientado a perceber seus fatores particulares pontuais de piora e apenas privar-se daqueles cuja retirada tenha se mostrado notadamente benéfica.

Já o uso de medicações preventivas como parte desse tratamento será importante apenas em uma fração dos indivíduos. De modo geral, seu uso está indicado naqueles com crises frequentes e/ou incapacitantes. Aqui, há várias classes de medicações disponíveis, com mecanismos de ação, contraindicações e efeitos colaterais muito particulares (Tabela 3). Entre elas, podemos citar anti-hipertensivos (propranolol, candesartana), anticonvulsivantes (topiramato, ácido valpróico), bloqueadores de canais de cálcio (flunarizina, verapamil), tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (venlafaxina) e antagonistas da serotonina (pizotifeno e ciproheptadina). A miríade de drogas que se mostraram em algum grau eficazes na profilaxia da migrânea é um reflexo da sua complicada fisiopatologia. Isso significa que a atuação em diferentes elos do intrincado mecanismo das manifestações migranosas é capaz de – em pelo menos um subgrupo de pacientes, reduzir sua ocorrência e intensidade. Ainda pouco é sabido sobre as especificidades de cada uma dessas classes medicamentosas quando usadas na migrânea e são desconhecidas populações particulares de pacientes que se beneficiariam mais de uma classe em detrimento de outra. No entanto, devido ao seu uso para tratamento de outras doenças e ao perfil de efeitos colaterais por vezes desejável em alguns casos, em determinado paciente uma classe pode mostrar-se preferencial como primeira escolha de tratamento. Nessa escolha, contudo, é fundamental levarmos em consideração as contraindicações e os efeitos adversos que, quando existentes, costumam ser proibitivos – ainda que a medicação aparentasse ser a mais indicada inicialmente.

Tabela 3: Principais classes medicamentosas utilizadas na profilaxia da migrânea.

Todas as medicações profiláticas para a migrânea devem ser iniciadas na menor dose possível e tituladas lentamente até que se atinja uma dose terapêutica confortável. Em situações de migrânea vestibular, é bastante comum observar-se uma resposta favorável com baixas doses. Na ausência de resposta com doses terapêuticas ou diante da ocorrência de efeitos adversos impeditivos ou persistentes, é possível a troca da medicação por outra de classe diferente. Devido à diversidade de mecanismos de ação dos fármacos, essa substituição não enseja necessariamente mau prognóstico com o novo plano terapêutico. Na presença de resposta eficaz, o tratamento deve ser mantido por período individualizado. Não há período mínimo bem estabelecido para o uso da profilaxia, mas acredita-se que, após cerca de 12 meses de uso, pode ser tentada a redução seguida de interrupção da medicação. No caso de recaídas, a retomada progressiva do uso anterior faz-se necessária e não implica em prejuízo da resposta em longo prazo.

Consoante ao seguimento de uma doença crônica, os distúrbios relacionados à migrânea devem ser periodicamente reavaliados. Nesse acompanhamento, o médico deve observar a evolução da frequência e magnitude das crises, a resposta individualizada para cada manifestação migranosa apresentada, o surgimento de intercorrências que justifiquem refratariedades e a adaptação e adesão ao tratamento crônico. Ferramentas objetivas como o DHI (Dizziness Handicap Inventory) e o VM-PATHI (Vestibular Migraine Patient Assessment Tool and Handicap Inventory) podem ser utilizadas como maneira de parametrizar a evolução longitudinal de cada caso. É salutar que sejam pesquisadas e controladas as expectativas do paciente, evitando-se promessas de cura. Estabelecer objetivos reais de redução do número e intensidade dos episódios, introjetar os conceitos mais factíveis de controle e remissão da doença, promover o autoconhecimento e reforçar o papel do paciente na manutenção de hábitos que favoreçam a resposta terapêutica são fundamentos desse seguimento.

Outro ponto importante do tratamento de pacientes migranosos é identificar e manejar de modo eficaz e oportuno eventuais complicações relacionadas ao quadro. Classicamente, em relação às cefaleias, são bem descritas a dor de cabeça por abuso de medicações e a migrânea crônica. No caso da migrânea vestibular, é essencial atentar-se sobretudo para o surgimento para tontura postural perceptual persistente (TPPP) associada e a ocorrência de vertigem posicional paroxística benigna intercorrente.

Por fim, o controle de comorbidades diretamente envolvidas na piora da sintomatologia do paciente migranoso é outro ponto crucial. Aqui, ressaltam-se as alterações hormonais, os distúrbios do sono, as síndromes dolorosas crônicas, os distúrbios metabólicos e os transtornos do humor. Para as manifestações vestibulares, em específico, é preciso cuidar de doenças concomitantes, como a doença de Ménière e a cinetose.

Em suma, pode-se dizer que o cuidado ao paciente com migrânea deve ser amplo, meticuloso e de longo prazo. Ainda, a visão biopsicossocial do processo de saúde-doença, a individualização dos planos terapêuticos e o foco do acompanhamento no indivíduo em detrimento de alterações pontuais em sistemas isolados tendem a enriquecer e melhorar a assistência médica ofertada. Estar atento às novidades diagnósticas e de tratamento é uma atitude necessária, entretanto, as novas tecnologias não podem jamais sobrepujar os princípios do atendimento médico completo, humano e bem executado.

Referências:

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