Voltar Inovações no diagnóstico da tontura na terceira idade

Arlindo Cardoso Lima Neto, Doutor em Otorrinolaringologia pela FMUSP

Mariton Borges de Souza, Aluno de complementação especializada em Otoneurologia Clínica do HCFMUSP

Vivemos o que a ONU chama de “Era do envelhecimento” e dados brasileiros confirmam que a população geriátrica está 2% mais numerosa nos últimos sete anos. O estado de São Paulo já tem sua população composta por 22,7% de idosos, sendo que 4,2% deles tem responsabilidade financeira no domicilio. (IBGE – http://www.ibge.gov.br ).

Esta população não está simplesmente mais velha, ela também tem demandas maiores sobre seu próprio corpo. Indivíduos com mais de 65 anos, hoje em dia, praticam esportes, frequentam faculdades, cursos de artes e línguas estrangeiras, são turistas assíduos, etc. Essa nova realidade faz com que as exigências do individuo idoso sobre seu sistema de equilíbrio sejam bem maiores.

Ao se falar em tontura na terceira idade, remetemo-nos às quatro principais entidades envolvidas, que são as doenças metabólicas (40%), a Síndrome do Desequilíbrio do Idoso – ou Presbiastasia ou Síndrome Multissensorial do Idoso – (22%), A insuficiência vertebrobasilar – IVB – (22%) e a Vertigem Posicional Paroxística Benigna – VPPB – (11%). (Simoceli, et al 2003).

A história clinica feita a partir de anamnese cuidadosa é e sempre será a ferramenta mais importante no diagnostico etiológico em otoneurologia. Há características de tonturas peculiares a cada tipo de etiologia, que não nos cabe discorrer em pormenores aqui. Mesmo assim, a maioria dos diagnósticos se baseia nisso, como por exemplo, o das tonturas de origem metabólica em indivíduos que fazem abusos alimentares ou jejuns prolongados e que se queixam de “sensação de cabeça vazia” ou de que “o corpo flutua”, podendo ser confirmado por exames laboratoriais.

O diagnostico da SDI também é clinico, baseado na historia de desequilíbrio, quedas, desvio da marcha, preferencia visual, etc. Testes como a Posturografia Dinâmica Computadorizada, que pode avaliar os componentes visual, proprioceptivo e vestibular do equilíbrio, ou a Prova Rotatória Pendular Decrescente (as que fornecem informações sobre a velocidade da cadeira comparando-as com a velocidade dos nistagmos), que fornece informações sobre o ganho do reflexo vestíbulo-ocular (RVO), podem ser de grande valia na avaliação funcional dos portadores de SDI, porém são testes dificilmente disponíveis no dia-a-dia do otorrinolaringologista em nosso país.

A VPPB, por sua vez, é facilmente diagnosticada na maioria dos casos pelas manobras diagnosticas, como de Dix-Hallpike  e Head Roll. Porém, os novos recursos de observação e gravação dos movimentos oculares por sistema de vídeo (Video-oculografia ou Video-Frenzel) são muito úteis para dirimir dúvidas que possam haver num desses testes posicionais. Nistagmos verticais bilaterais, oftalmoplegias, flutters ou outros movimentos anárquicos são alguns exemplos de alterações centrais que podem ocorrer durante uma manobra diagnóstica, que o sistema de vídeo permite que sejam revisadas, revistas em câmera lenta e arquivadas.

Por ultimo, a IVB também tem diagnóstico clínico que deve ser confirmado e dimensionado por exames de imagem. A literatura tradicional considera a Arteriografia como o exame padrão-ouro na identificação da obstrução na circulação posterior (Sloan et al, 2004). Porém, há aqui duas questões que devem ser levadas em conta:

• A primeira, relacionada aos riscos da Arteriografia, como hematomas, oclusão arterial, disfunções cardíacas, tromboembolismo, insuficiência renal aguda, reação ao contraste, acidente vascular encefálico e até mesmo o óbito, o que muitas vezes impede a realização do exame nos idosos portadores de IVB. (Nakagawa et al., 1998 e Jacobivicz, 2003). Para essa avalição do local e tamanho da obstrução, a Angiorressonância magnética e a Angiotomografia podem ser de grande valia, sendo capazes de identificar estreitamentos da artéria cerebelar anteroinferior próximo à saída da artéria basilar, estreitamentos na origem das artérias vertebrais e/ou estenoses da artéria basilar. (Gómez et al., 1996; Takayuki et al., 2000; Graf et al, 2000).
• A segunda questão se dá pelo fato de que muitos pacientes portadores de IVB clínica não possuírem sinais de obstrução em nenhum dos exames de imagem, nem mesmo na Arteriografia. Um estudo recente em nosso serviço aponta a possibilidade de haver casos de IVB relacionada à tontura cuja origem seja uma microangiopatia no território vertebrobasilar, e não uma doença obstrutiva de grandes vasos. Para esses pacientes, o teste que se mostrou mais efetivo foi o Doppler Transcraniano (DTC). (Lima Neto et al, 2017). Apesar de ainda não ser um método totalmente acessível em todo o país, o DTC pode avaliar o fluxo da artéria basilar e das porções distais das artérias vertebrais, identificando possíveis pontos de obstrução, mas, além disso, pode fornecer uma estimativa da perfusão que ocorre nos vasos que se ramificam da artéria basilar através do Índice de Pulsatilidade (IP). Este índice, calculado a partir de dados de velocidades de fluxos sistólicos e diastólicos, quando aumentado, indica presença de doença na microcirculação suprajacente à artéria basilar. Em nossa casuística, o IP da artéria basilar mostrou sensibilidade e especificidade de 91% no diagnóstico da IVB, quando comparados a indivíduos normais, pareados por sexo e idade, e parece ser uma nova ferramenta muito útil e sem riscos para a confirmação diagnostica da IVB na terceira idade.

Dessa forma, reiteramos que a historia clinica não pode ser substituída por qualquer outro método diagnostico, porém os exames de avaliação ocular por vídeo (Video-oculografia e Video-Frenzel),  Angiorressonância magnética, Angiotomografia e Doppler transcraniano podem ser novas ferramentas muito úteis para a confirmação e dimensionamento da doença.

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