Raquel Mezzalira, Mestre em Otorrinolaringologia pela UNICAMP e Otoneurologista do Instituto Penido Burnier
Roseli Saraiva Moreira Bittar, Professora assistente do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP.
A prova calorica é o teste mais usado na avaliação das doenças vestibulares e acessa a função vestibular em baixas frequências (ao redor de 0.002-0.004 Hz) após estímulo calórico bitermal dos canais semicirculares laterais. Suas limitações são bem conhecidas uma vez que estimula apenas os canais semicirculares laterais em baixas frequências enquanto que os movimentos diários da cabeça acontecem em frequências mais altas e nos três planos espaciais.
Tanto o video head impulse test (vHIT) como a prova calórica avaliam o reflexo vestibulo ocular (RVO) unilateral, mas em diferentes frequências: o vHIT, com impulsos curtos e rápidos da cabeça, testa altas frequências (acima de 5 Hz) , ao passo que a irrigação calórica ativa faixas de frequência mais baixa (0,003 Hz) – Figura 1. Portanto os testes mostram diferentes respostas da crista ampular ao estímulo. Entretanto, o vHIT e a prova calórica bitermal não diferem apenas em termos de freqüência, mas também na maneira de estimulação: o vHIT, por meio de um impulso rápido da cabeça, gera um fluxo endolinfático fisiológico. Em contraste, o estímulo calórico induz o fluxo endolinfático deflagrado por um gradiente de temperatura. A prova calórica estimula a orelha interna de uma maneira não dependente da gravidade.
Figura 1: Avaliação de frequências da prova calórica e do vHIT
O vHIT registra e quantifica a função vestibular através de rotações rápidas e passivas da cabeça nos três planos espaciais (yaw, roll, pitch). Quando o RVO é normal, o paciente é capaz de manter os olhos fixos no alvo e os movimentos oculares têm a mesma velocidade angular, no mesmo plano e em direção oposta ao movimento da cabeça. Neste caso a movimentação ocular é exatamente igual ao movimento cefálico e dizemos que o ganho é 1. Quando o movimento ocular compensatório é insuficiente, há um comando central para o desencadeamento de uma sacada corretiva para trazer o olho de volta ao alvo. Em casos de lesão vestibular unilateral ou hipofunção vestibular, o vHIT geralmente mostra uma redução de ganho ipsilateral com a presença de sacadas corretivas compensatórias que podem ser abertas (overt) ou cobertas (covert). Quando a sacada corretiva ocorre após o término do movimento da cabeça é chamada de overt sacada. Sua presença indica alteração no RVO devido à uma anormalidade no canal que está sendo estimulado. Já a covert sacada reflete o movimento de correção dos olhos durante o movimento da cabeça e provavelmente faz parte de um sistema de compensação central que antecipa a posição final do olho em função do movimento cefálico esperado – Figura 2.
Figura 2: Gráficos obtidos pela execução do vHIT Em A: exame normal; em B: perda de velocidade, baixo ganho e sacadas corretivas a esquerda (See Cam vHIT Interacoustics).
O vHIT é muito importante nos quadros vertiginosos agudos. Quando alterado é altamente sugestivo de uma lesão vestibular periférica. Associado ao nistagmo espontâneo e ao desvio skew dos olhos, tem maior sensibilidade que a ressonância magnética na detecação de um acidente vascular cerebral nas primeiras 48 horas. Então o teste é considerado uma ferramente fundamental no exame do paciente com quadro vertiginoso agudo uma vez que as alterações no ganho do RVO são um elemento chave na difereciação entre acidente vascular cerebral e doença periférica.
Sabendo da importância do vHIT nas vertigens, pergunta-se se o vHIT poderia substituir a prova calórica bitermal na avaliação diagnóstica das vestibulopatias em geral. A literatura afirma que o vHIT não substitui a prova calórica como exame de triagem em pacientes com disfunção vestibular uma vez que os testes representam aspectos diferentes do RVO. Mas é clara a idéia que ambos se complementam. Uma explicação possível para a discrepância entre os resultados dos dois exames é baseada na própria anatomo-fisiologia do RVO:
O receptor do RVO angular é a crista ampolar, composta de células tipo I e tipo II e recebe descargas aferentes regulares e irregulares. As células tipo I ocupam a parte central da crista. Fibras aferentes irregulares se conectam a estas células que decodificam movimentos da cabeça em alta frequência e alta aceleração. As células tipo II ocupam a periferia da crista, se conectam com fibras aferentes regulares e decodificam movimentos de baixa frequência e baixa aceleração. Elas são responsáveis pela velocidade estocada. Entende-se por velocidade estocada a característica do sistema vestibular de manter a resposta do órgão periférico mesmo cessado o estímulo na célula ciliada. O estímulo calórico é um perfeito exemplo de velocidade estocada: provoca uma resposta nistágmica que começa aproximadamente 20 segundos após o início da estimulação, atinge o pico ao redor de 40 segundos e passa a regredir, desaparecendo em aproximadamente 3 minutos (neurônios tipo II). Já a resposta no vHIT depende da via direta de 3 neurônios (tipo I). Portanto, fibras aferentes vestibulares regulares apresentam ganho relativamente maior em baixas frequências enquanto que fibras irregulares mostram ganho maior em altas frequências.
Como os testes avaliam diferentes segmentos da crista ampolar, ambos são considerados necessários para uma avaliação vestibular abrangente.
REFERÊNCIAS
