Voltar Vertigem Posicional Paroxística Benigna – nossa abordagem


Francisco Zuma e Maia

 

Considerada a vestibulopatia periférica mais prevalente, a Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é provocada por um distúrbio utricular, onde partículas de carbonato de cálcio, acompanhadas ou não de massa otoconial, deslocam-se para dentro dos canais semicirculares (CSC) da orelha interna, gerando uma diferença de densidade maior da endolinfa em relação à cúpula e exercendo fluxos endolinfáticos que estimulam os sensores ampulares dos CSC, de acordo com a movimentação cefálica e a ação gravitacional.

A melhor maneira de entendermos a fisiopatologia dessa doença biomecânica é recordarmos a anatomia e a fisiologia dos canais semicirculares, bem como sua relação com o órgão utricular (Fig. 01). Notem que todas as ampolas (onde se situam os epitélios neurossensoriais de todos os canais semicirculares) estão localizadas à frente. Isso nos facilita o entendimento da direção do fluxo endolinfático quando movimentamos a cabeça no plano dos canais. A VPPB é a patologia que melhor demonstra a segunda Lei de Ewald (fig 01). Ou seja, nos canais verticais, o fluxo ampulífugo (no sentido contrário da ampola) é excitatório e nos canais laterais o ampulípeto (no sentido da ampola) é que é o excitatório, sendo em todos os casos a direção da fase lenta do nistagmo.

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 Fig 01.  Labirinto posterior direito. Leis de Ewald: Canais semicirculares verticais (posterior e anterior com seta indicando quando o fluxo é excitatório). Canal lateral com seta indicando quando o fluxo é excitatório. Cúpulas das cristas ampulares (C). Utrículo com a massa otoconial.

 

Cada canal excitado realiza um movimento ocular lento correspondente ao plano estimulado. Assim, os canais posteriores produzem um movimento lento torcional (horário) e vertical para baixo; os anteriores, um movimento torcional (anti-horário) e vertical para cima; e os laterais, um movimento horizontal (Fig 02). Lembrando que o movimento ocular de correção rápida é o que determina a direção do nistagmo.

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 Fig. 02. Labirinto posterior direito com os canais semicirculares e suas respectivas movimentações dos olhos de acordo com a sua estimulação. Nos canais posterior e anterior, os movimentos dos olhos são verticais e torcionais. No canal lateral, o movimento dos olhos é horizontal.

 

Quanto à intensidade e à latência do nistagmo, elas são diretamente proporcionais à quantidade e aos pesos das partículas flutuando dentro dos canais. Assim, quanto maior o número de partículas, menor a latência e maior a intensidade (1).

A VPPB pode ser diagnosticada através da Estratégia de Estímulo Mínimo, descrita por Asprella (2) e, na grande maioria dos pacientes, pode ser tratada com uma simples manobra física de reposicionamento dos otólitos de cada canal ao seu local de origem.

Como todas as patologias vestibulares, o elemento básico para o diagnóstico da VPPB está ancorado nos dados surgidos durante a anamnese. A VPPB é caracterizada por episódios de vertigem de curta duração (segundos) desencadeadas por movimentos cefálicos, geralmente na cama ou ao se levantar.

O grande desafio – e de fundamental importância – é sabermos de que lado e qual o canal afetado, ou seja: onde estão as partículas? E para isso devemos contar com alguns fatores importantes:

  • Posicionamento da cabeça em relação a força vertical gravitacional, quando realizamos os testes diagnósticos e o reposicionamento das partículas;
  • Acreditamos ser fundamental a utilização dos óculos de Frenzel, a fim de eliminar a fixação ocular e termos uma melhor visualização dos movimentos nistágmicos durante os testes realizados, bem como durante o tratamento do reposicionamento das partículas
  • A Estratégia de Estímulo Mínimo (Fig 03), que tem como finalidade resolver o problema em uma única sessão e provocar menos estímulo (vertigem) no paciente.

 

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Fig. 03. Estratégia do Estímulo Mínimo. 1: procura de nistagmo pseudo-espontâneo; 2: Teste de Bow; 3:  Teste de Lean; na ausência de nistagmo realizamos o 4: Teste de Dix-Hallpike, em que as partículas podem estar no canal posterior ou anterior. Caso nos passos 1, 2 e 3 apareça um nistagmo horizontal, realizamos o 5: Teste de Seated-Supine e o 6:  Teste de Head-Roll.

 

Estando o paciente sentado, o primeiro passo é ver se ele apresenta um nistagmo pseudo-espontâneo (4) (e cerca de 20% dos pacientes apresentam), ou seja, aquele que muda de direção de acordo com os movimentos da cabeça.  O segundo passo é flexionar a cabeça do paciente 60 graus (teste de Bow). O terceiro passo é estender a cabeça do paciente 60 graus (teste de Lean), sempre observando a intensidade e a direção do nistagmo. Por vezes, nos deparamos com um nistagmo vertical inferior e torcional no sentido horário após o teste de Bow e uma inversão do mesmo durante o teste de Lean. Nesses casos, estaremos diante da variante apogeotrópica do canal posterior, que deverá ser confirmada com o teste de Dix-Hallpike (Fig 04) (5).

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Fig. 04.  Provável localização dos movimentos dos otólitos baseada numa localização atípica no canal semicircular posterior direito em upright position; testes de Bow, Lean e Dix-Hallpike; C: cúpula; G: gravidade.

 

Na ausência de qualquer movimento nistágmico nos testes acima referidos, realizamos o teste de DIX-HALLPIKE, pois provavelmente as partículas de carbonato de cálcio (otólitos) se encontram no canal posterior (80%) ou no canal anterior (2%), evidenciando um nistagmo vertical superior e torcional no sentido anti-horário nos casos do canal semicircular posterior direito, ou vertical superior e torcional no sentido horário no esquerdo. Os movimentos dos nistagmos do canal anterior são caracterizados por um nistagmo vertical inferior e torcional na direção do lado afetado.

Se no primeiro passo encontrarmos um nistagmo espontâneo horizontal, dado a inclinação de 30 graus do canal lateral, podemos estar diante de duas situações: no primeiro caso, as partículas podem estar situadas no braço ampular (flutuando no canal ou grudadas na cúpula no lado do canal, ou na cúpula no lado do utrículo), e aí podemos visualizar um nistagmo na direção da orelha afetada; ou, diferentemente, no segundo caso, as partículas podem estar situadas no braço não ampular, resultando num nistagmo na direção do lado são. (Fig.05).

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Fig 05. Direção do nistagmo pseudo-espontâneo de acordo com a provável localização dos movimentos dos otólitos nos braços ampular e não ampular.

 

Ao compararmos a intensidade e a direção do nistagmo durante o segundo e terceiro passos (BOW e LEAN respectivamente), caso o nistagmo seja de maior intensidade no teste de Bow do que no teste de Lean, estamos diante da chamada variante geotrópica, ou seja, as partículas estão localizadas no braço não ampular e sua direção nos mostra o lado afetado (Fig 06); ao contrário, se no teste de Lean o nistagmo for mais intenso do que no teste de Bow, estamos diante da variante apogeotrópica, ou seja, as partículas localizadas no braço ampular e também sua direção nos indicam o lado afetado. (Fig.07).

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Fig 06. Direção e maior intensidade do nistagmo, com os otólitos localizados no braço não ampular durante os testes de Bow e Lean.

 

O quarto passo é deitar o paciente na posição supina (Seated-Supine position), onde teremos mais uma vez a confirmação do lado afetado e a localização das partículas. Nesse caso, a direção do nistagmo é para o lado são na variante geotrópica e do lado afetado na apogeotrópica.

Por último, realizamos o Teste de Head-Roll, onde mais uma vez vamos confirmar a localização das partículas, comparando a intensidade e a direção do nistagmo. Para aqueles que gostam de dicas, aqui se aplica uma delas: “as partículas estão localizadas no lado onde o nistagmo é mais intenso, e sua direção nos mostra o lado afetado”. (Fig.07).

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Fig 07. Teste de Head-Roll nas variantes geo e apogeotrópico, mostrando a intensidade e a direção do nistagmo de acordo com o lado afetado.

 

 

 

 

TRATAMENTO

O tratamento da VPPB é realizado através das Manobras de Reposicionamento das partículas para o utrículo.

Para o canal semicircular posterior, damos preferência à manobra de EPLEY (Fig 08) (6).

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Fig 08. Manobra de Epley para reposicionamento das partículas no canal posterior direito; I: Paciente sentado; II: Giramos a cabeça 45 graus para o lado afetado; III: Deitamos o paciente e seguramos sua cabeça em extensão de 30 graus, até que se esgote o nistagmo; IV: Giramos lentamente a cabeça 180 graus para o lado não afetado; V: Giramos a cabeça e o corpo mais 90 graus; VI: Inclinamos a cabeça, afim de posicionar o queixo no tórax, e VII: lentamente sentamos o paciente, sempre com a cabeça inclinada para frente.

 

Para o canal semicircular lateral de qualquer variante, usamos a Manobra de ZUMA (Fig.09 e 10) (7,8).

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Fig 09. Manobra de Zuma para o reposicionamento das partículas na VPPB do canal lateral direito, estando as otocônias no braço ampular (variante Apogeotrópica). I: Paciente sentado; II: Deitamos o paciente para o lado afetado, usando a força da inércia e a desaceleração rápida, afim de deslocar possíveis partículas grudadas na cúpula (vemos um nistagmo horizontal batendo para o lado não afetado), aguardando o esgotamento do nistagmo; III: Giramos a cabeça 90 graus para cima usando uma rápida aceleração (neste momento, as partículas estão no braço não ampular, onde vemos um nistagmo horizontal batendo para o lado não afetado); IV: Giramos a cabeça mais 90 graus para o lado não afetado, para que as partículas se encaminhem do braço posterior para o utrículo, e para tratar aquelas que porventura estejam no braço curto e/ ou grudadas na cúpula do lado utricular (o nistagmo bate para o lado não afetado); V: Sentamos o paciente, com sua cabeça ligeiramente inclinada para frente, evitando que as partículas voltem para o canal.

 

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Fig.10.  Manobra de Zuma para o reposicionamento das partículas na VPPB do canal lateral direito, estando as otocônias no braço não ampular (variante Geotrópica). I: Paciente sentado; II: Deitamos o paciente para o lado afetado, usando a força da inércia e desaceleração rápida (vemos um nistagmo horizontal batendo para o lado afetado); III: Giramos a cabeça 90 graus para cima usando uma rápida aceleração (neste momento, há uma inversão do fluxo das partículas  e do nistagmo em direção ao lado não afetado). A reversão do nistagmo nesse momento pode ser considerada indicador de bom prognóstico e sucesso da manobra; IV: Giramos a cabeça mais 90 graus para o lado não afetado, para que as partículas se encaminhem para o utrículo (vemos um nistagmo horizontal batendo para o lado não afetado ou mesmo a ausência do mesmo, quando as partículas já estão no utrículo); V: Sentamos o paciente, com sua cabeça ligeiramente inclinada para frente, evitando que as partículas voltem para o canal.

 

 

Para o canal semicircular anterior usamos a Manobra de YACOVINO (Fig.11) (9,10).

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Fig. 11. Manobra de Yacovino para o diagnóstico e reposicionamento das otocônias na VPPB dos canais anteriores. I: Paciente sentado; II: Inclinamos a cabeça 45 graus; III: Deitamos o paciente mantendo a cabeça a 30 graus para fora da maca; IV: Inclinamos a cabeça 45 graus (não ultrapassar 15 segundos nessa posição, a fim de evitar switch de canal posterior); V: Sentamos o paciente inclinando ligeiramente sua cabeça para frente.

 

 

REFERÊNCIAS

  1. Rajguru SM, Ifediba MA, Rabbitt RD. Three-dimensional biome- chanical model of benign paroxysmal positional vertigo. AnnBiomed Engine 2004;32:831-46.
  2. Asprella Libonati G. Diagnostic and treatment strategy of lateral semicircular canal canalolithiasis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005;25(5):277–283.
  3. Ramos BF, Cal R, Brock CM, Albernaz PLM, Maia FZE. Apogeotropic variant of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo: where are the particles? Audiol Res. (2019) 9:228. doi: 10.4081/audiores.2019.228.
  4. Asprella-Libonati G. Pseudo-spontaneous nystagmus: a new sign to diagnose the affected side in lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008;28(2):73–78.
  5. Bernardo Faria Ramos, Renato Cal, Pedro Luiz Mangabeira Albernaz
    & Francisco Zuma e Maia (2021) Vertical “pseudospontaneous” nystagmus in a patient with posterior canal BPPV: case report, Acta Oto-Laryngologica Case Reports, 6:1, 116-119, DOI: 10.1080/23772484.2021.2008800
  6. Epley JM. The canalith repositioning procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404.
  7. Zuma e Maia F. New treatment strategy for apogeotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Audiol Res. (2016) 6:163. doi: 10.4081/audiores.2016.163
  8. Bhandari A, Bhandari R, Kingma H, Zuma e Maia F, Strupp M. Three-dimensional simulations of six treatment maneuvers for horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo canalithiasis. Eur J Neurol. 2021;28:4178–4183. https://doi.org/10.1111/ene.15044
  9. Yacovino D, Hain T, Gualtieri F. New therapeutic maneuver for anterior canal benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol.(2009) 256:1851–5. doi: 10.1007/s00415-009-5208-1
  • Bhandari A, Bhandari R, Kingma H and Strupp M (2021) Diagnostic and Therapeutic Maneuvers for Anterior Canal BPPV Canalithiasis: Three-Dimensional Simulations.  Neurol.12:740599. doi: 10.3389/fneur.2021.740599

 

 

 

 



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