Voltar Lidando com as facetas atípicas da VPPB

Prof. Dr. Maurício Malavasi Ganança

Professor Titular de Otorrinolaringologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina

 

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), a mais comum das vestibulopatias periféricas apresenta manifestações clínicas típicas 1,2 e atípicas3-10.

É notório o crescente interesse no melhor conhecimento científico das formas atípicas da VPPB7-10. Os aspectos misteriosos e intrincados das diversificadas atipias já estão sendo vislumbrados, explorados e desvendados, gerando novos reconhecimentos e resoluções.

Os critérios diagnósticos da VPPB propostos em 2015 pela Bárány Society3, recentemente revisitados pela American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 4, pela Japan Society for Equilibrium Research em 20175 e pela Comisión de Otoneurologia de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirurgía de Cabeza y Cuello6 em 2018, inserem atenção à atipicidade da afecção.

As atipias podem ser causadas por otólitos na endolinfa (canalitíase no braço longo ou curto do ducto semicircular afetado) ou aderidos à cúpula da crista ampular (cupulolitíase) ou ainda suscitadas por alterações da densidade endolinfática ou cupular, caracterizando cúpula leve ou cúpula pesada.

Variantes atípicas são as formas da VPPB que apresentam peculiaridades diferentes das habitualmente encontradas, quanto às características ou prevalência. Se acatarmos o sentido literal e amplo da palavra, podemos visualizar a incorporação de aspectos invulgares, diferentes e particulares em parcela não desprezível do universo de pacientes com VPPB.  A figura 1 engloba situações, configurações clínicas e terapêuticas que espelham manifestações atípicas da VPPB.

Em todas as suas formas típicas ou atípicas, a VPPB pode preceder, coincidir com o período da vertigem aguda episódica ou ocorrer posteriormente na fase de estabilização da doença de Menière; surgir durante ou após o episódio de vertigem aguda da neurite vestibular e em diversos outros quadros clínicos otoneurológicos ou otológicos, como deiscência de canal superior, trauma craniano ou cervical, vestibulopatias metabólicas, hormonais ou vasculares, ototoxicidade, fístula perilinfática, otite média crônica, otosclerose e iatrogenia (pós-cirurgia otológica); ser precipitada por fatores como anestesia geral e inatividade física prolongada.

A expansão gradativa da prevalência das atipias constatada nos últimos anos pode estar relacionada com o atendimento pelo otorrinolaringologista de um número progressivamente maior de pacientes com migrânea e migrânea vestibular, em que a ocorrência da VPPB e, sobretudo do seu formato atípico, é muito mais comum do que a observada em pacientes não migranosos.

Figura 1. Cenários da atipicidade da VPPB.figura1

                        

É importante frisar que a videonistagmografia (VNG) é um recurso vantajoso para registro e gravação em vídeo do nistagmo posicional da VPPB, auxiliando na identificação de um número maior de atipias, abarcando inclusive variantes do nistagmo posicional no acometimento dos canais lateral, posterior e anterior ou múltiplo por envolvimento de vários canais3. 

Todas as variantes atípicas da VPPB devem sempre merecer diagnóstico diferencial com a vertigem posicional central, que pode ser ocasionada principalmente por alterações anatômicas, vasculares, degenerativas ou tumorais da fossa posterior. Nesse sentido, precauções devem ser tomadas primordialmente nos casos de nistagmo posicional horizontal, vertical sem componente torcional, vertical para baixo e exclusivamente torcional e, ainda, na refratariedade após duas ou três sessões sequenciais de terapia, múltipla recorrência, longa persistência ou intratabilidade.

A determinação precisa do perfil otoneurológico da variante vigente no paciente é um fator decisivo para eleger a melhor solução para cada uma das exteriorizações clínicas inusitadas ou inesperadas da VPPB.

Para completar o desenvolvimento do corrente texto sobre a multifacetada VPPB atípica, as partes II – Cenários Diagnósticos e Terapêuticos e III – Outros Cenários, serão focalizadas posteriormente de forma consecutiva.

Referências      

  1. Bittar SRM, Mezzalira R, Furtado PL, Venosa AR, Sampaio ALL, Oliveira CACP. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment. Int Tinnitus J. 2011;16(2):135-
  2. Mezzalira R, Bittar SRM, Albertino S (eds). Gonçalves DU, Ganança FF, Bottino MA, Greters ME, Ganança MM, Mezzalira R, Albertino S. Otoneurologia Clínica. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2014.
  3. Von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, Fife T, Imai T, Nuti D, Newman-Toker D. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnostic criteria. The committee for the classification of vestibular disorders of the Bárány Society. J Vest Res. 2015;25:105-17.
  4. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, Edlow JA, El-Kashian H, Corrigan MD. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3_suppl):S1-S47.
  5. Imai T, Takeda N, Ikezono T, Shigeno K, Asai M, Watanabe Y, Suzuki M. Classification, diagnostic criteria and management of benign paroxysmal positional vertigo. Committee for standards in diagnosis of Japan Society for Equilibrium Research. Auris Nasus Larynx. 2017;44(1):1-6.
  6. Perez-Vázquez P, Franco-Gutierrez V, Soto-Varela A, Amor-Dorado JC, Martin-Sanz E, Oliva-Dominguez M, Lopes-Escamez JA. Guia de Prática Clínica para el diagnóstico y tratamiento del vertigo posicional paroxístico benigno. Comisión de Otoneurologia de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirurgía de Cabeza y Cuello. Acta Otorrinolaringol Esp. 2018;69(6):345-66.
  7. Asprella-Libonati G. Benign paroxysmal positional vertigo and positional vertigo variants. Otorhinolaryngol Clin. 2012;4(1):25-40.
  8. Kim MB, Hong SM, Choi H, Choi S, Pham NC, Shin JE, Kim CH. The light cupula: an emerging new concept for positional vertigo. J Audiol Otol. 2018;22(1):1-5.
  9. Büki B. Benign paroxysmal positional vertigo – toward new definitions. Otol Neurotol. 2014;35:323-8.
  10. Lopez Escamez JA, Molina MI, Gamiz M, Fernandez-Perez AJ, Gomez M, Palma MJ, Zapata C. Multiple positional nystagmus suggests multiple canal involvement in benign paroxysmal vertigo. Acta Otolaryngol. 2005;125(9):954-61.


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