Prof. Dr. Sérgio Albertino, Doutor em Neurologia e Professor Adjunto IV da Faculdade Fluminense de Medicina  

A cada dia a queixa de quedas na população geral torna- se mais frequente nos consultórios dos otorrinolaringologistas, neurologistas e clínicos devido ao aumento da expectativa de vida na população do Brasil. Segundo estatística do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas), até 2050 a população idosa chegará a níveis expressivos conforme o quadro abaixo.

Em 1960, com uma população de 70 milhões de habitantes, a porcentagem de idosos, com mais de 60 anos era de 4,7%. Em 2010, com uma população de 190 milhões de habitantes, chegou a 10,8%. Em 2020 o Brasil terá a 6a maior população de idosos no mundo em valores absolutos. Como podemos observar nos gráficos abaixo, a população de crianças de 0-14 anos de idade vem diminuindo gradativamente, enquanto a população acima de 60 anos vem aumentando.

Também é importante observar, como resposta às campanhas de vacinação, melhor qualidade de vida, saneamento básico, alimentação e educação, o número total de hospitalizações de vem decrescendo, mas a porcentagem de idosos dessas internações vem aumentando.

Quando falamos sobre queda em idosos, a primeira coisa em que devemos pensar é o “equilíbrio corporal”. Para um corpo estar em equilíbrio, é necessária a integração das informações visuais, labirínticas e proprioceptivas (sistema musculoesquelético, articular e tátil). Falando em propriocepção, especialmente no idoso, são fundamentais a atividade neuromuscular, a função ósteo-articular e a percepção tátil dos membros inferiores, principalmente da região plantar. Esses sistemas serão integrados e processados no sistema nervoso central sob a coordenação do cerebelo para uma elaborar uma resposta oculomotora – o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e as respostas posturais, que integram pelo reflexo vestíbulo-espinhal (RVE).

Para mantermos o corpo em equilíbrio, uma linha imaginária que parte do  centro de massa ou centro de gravidade deve ser projetada entre os dois pés.  O centro de massa está localizado na região abdominal inferiormente ao umbigo. O nosso corpo sofre a ação da gravidade e há uma força de reação do solo no sentido contrário a esta gravidade.  Teremos o centro de gravidade na mesma linha do centro de pressão, chamamos a essa projeção de linha de gravidade. O alinhamento postural depende da projeção da linha de gravidade entre os pés. No idoso, devido à curvatura da coluna, a projeção anterior do tronco e da região cefálica migra para a porção anterior dos pés. Essa inclinação do tronco para frente dificulta o equilíbrio corporal, pois para manter a estabilidade, o idoso caminha com passos curtos, falta de movimentação dos membros superiores e rigidez, principalmente da coluna. Algumas vezes esse caminhar oscila lateralmente como um pêndulo, e o indivíduo perde a harmonia dos movimentos, predispondo à queda. Conceituamos a queda como a falta de capacidade para corrigir o deslocamento do corpo durante seu movimento no espaço.

O envelhecimento é um processo progressivo e irreversível, com alterações bioquímicas (tireoide, rim, metabolismo do açúcar e colesterol) e morfológicas (atrofia muscular, artroses, sarcopenia) que acarretam consequências funcionais. As consequências mais importantes são: a diminuição ou a inatividade física com comprometimento osteomuscular; diminuição da motivação para praticar atividades físicas; sentimento de inutilidade (baixa da autoestima); falta de atividade profissional; isolamento social levando a quadros de ansiedade e depressão. Observamos também, diminuição das funções sensoriais (visão, audição, olfato e tátil), respostas motoras menos eficazes devido à diminuição da velocidade da informação neural aferente e resposta eferente, com atraso nas respostas musculares, que comprometem a capacidade de retornar à postura normal na iminência de uma queda. A cognição comprometida em vários graus pode chegar a processos de demência, senilidade e doença de Alzheimer. Nos idosos há redução do volume total do cérebro com dilatação dos sulcos, sistema ventricular e lesões por microangiopatia observadas nos exames de neuroimagem. O conteúdo encefálico torna-se móvel durante as quedas condição que pode culminar com hematomas extra-durais.

QUEDA:

Conceituamos a queda como a situação em que a parte superior do corpo entre em contato com o piso ou a um nível abaixo da cintura. Essa situação deve ocorrer em circunstâncias que não sejam capazes de provocar a queda em uma pessoa com boa forma física. A queda pode ocorrer de modo súbito ou lentamente, quando o individuo tenta se segurar em pessoas ou objetos a sua volta de forma incontrolável. A queda no idoso pode ser o primeiro sinal de alerta para uma doença aguda ou em evolução que pode resultar em perda temporária do equilíbrio corporal. A queda acidental pode ocorrer em episodio único e decorrente de fatores extrínsecos (tropeços, pisos escorregadios). No entanto, as quedas recorrentes são multifatoriais e são ocasionadas principalmente por fatores intrínsecos.

As quedas têm uma relação causal direta com 12% de todos os óbitos na população geriátrica. É responsável por 70% das mortes acidentais com pessoas acima 75 anos. Constituem a 6^a causa de óbito em pacientes com mais de 65 anos segundo a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). No Brasil, estima-se que 30% dos indivíduos acima de 65 anos caem ao menos uma vez por ano.

A queda em idosos tem implicações econômicas e sociais importantes. A dependência desses pacientes para a sua manutenção, deslocamento para atendimentos em instituições, medicamentos, internações e a estrutura de manutenção, acarretam um custo econômico bastante alto. Frequentemente, o idoso oculta a verdadeira causa da queda. A maioria deles relata alterações no piso para justificar a queda. No entanto, vários fatores concorrem no desencadeamento da queda, sendo fundamental detectar os possíveis agentes causais. Uma causa comum relatada pela maioria dos pacientes como responsável pelos episódios de queda é o que eles chamam “labirintite”. É, no entanto, importante observar que a maioria não relata que houve tontura prévia ao momento da queda. É uma queixa comum em fraturas do colo do fêmur, quando o paciente relata que fraturou a perna porque caiu. Na realidade a osteoporose costuma ser a causa da fratura com consequente queda. Outro fato que observamos é o ato de levantar ou caminhar rapidamente é com escurecimento da visão e perda da consciência com queda (hipotensão ortostática – lipotimia – arritmias cardíaca). De fato, não são casos relacionados a problemas das funções vestibulares.

A queda em idosos em geral é decorrente do somatório de vários fatores de risco tanto intrínsecos, quanto extrínsecos (ambientais). O diagnóstico, a conduta e o tratamento são multidisciplinares.

FATORES DE ALTO RISCO PARA QUEDA

• Mais de 75 anos
• Sexo feminino
• Vida sedentária
• Fragilidade musculoesquelética
• Diminuição da percepção tátil
• Alteração da marcha (passos curtos – marcha oscilante)
• Desequilíbrio corporal
• Distúrbios da cognição
• Doenças vasculares (ataques isquêmicos transitórios)
• Arritmias cardíacas
• Alterações cognitivas
• Mal de Parkinson

FATORES CAUSAIS DE QUEDA

São considerados fatores intrínsecos aqueles decorrentes de alterações anatômicas e fisiológicas secundárias ao envelhecimento e associadas a processos crônicos degenerativos:

1. Sistema visual

Diminuição da acuidade visual, da percepção de profundidade, lentificação resposta da pupila à luminosidade, catarata e uso de óculos com lentes incorretas.

2. Sistema cócleo-vestibular

A presbiacusia, tonturas e em especial a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

3. Sistema neuro-muscular

A diminuição da massa muscular, aumento do percentual de gordura (sarcopenia) com consequente redução da força muscular e uma resposta neural menos eficaz. Em conjunto, essas alterações diminuem a capacidade de retornar a uma postura normal quando o corpo desequilibra.

4. Sistema ósteo-articular

As deformidades na coluna, artroses, hérnias de disco, osteoporose e a postura inadequada, muitas vezes adquirida como uma posição antálgica, acarretam alterações posturais importantes que facilitam os episódios de queda.

5. Sistema cardiovascular

As quedas súbitas no idoso podem ser desencadeadas por arritmias cardíacas, pela intolerância ortostática e síncopes. A alteração do ritmo cardíaco e do débito cardíaco deve ser avaliada por meio de “holter cardiológico” ou “tilt-test”.

6. Sistema Respiratório

Pacientes com enfisema e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) podem apresentar quedas por insuficiencia de oxigenação central, sendo importante observar nesses pacientes o uso de benzodiazepínicos que agravam o quadro.

7. Alterações metabólicas

São causas frequentes de quedas nos idosos, por alimentação e hidratação deficientes ou ainda pela alteração da absorção dos elementos no trato gastrointestinal. A desnutrição, a anemia, a hiponatremia e a desidratação podem ser observadas com muita frequência. Os distúrbios metabólicos relacionados à função pancreática, disglicemia e a glândula tireoide (hipotireoidismo) são fatores que concorrem para o equilíbrio do idoso.

8. Doenças psicológicas

A ansiedade, a depressão e a síndrome do pânico em pacientes idosos possuem como causas: o poder econômico, isolamento social e baixa do metabolismo basal.

9. Doenças neurológicas

Os distúrbios neurológicos acarretados por ataques isquêmicos transitórios, acidentes vasculares cerebrais, neuropatias periféricas (diabetes), doença de Parkinson (alteração da postura, passos curtos, tremores cefálicos e de membros), demência e Alzheimer, frequentemente ocasionam episódios de queda.

10. Sistema Nervoso Central

Os tumores, a degeneração cerebelar, alterações do reflexo de proteção com lentificação do tempo de reação para recuperação postural culminam em desequilíbrio corporal e quedas.

11. Polifarmácia

O uso de benzodiazepínicos, antidepressivos, hipotensores, diuréticos, vasodilatadores e antiarrítmicos também contribuem para episódios de quedas.

Fatores de risco extrínsecos

São fatores os fatores de risco: pouca iluminação do ambiente ou excesso de iluminação, pisos escorregadios ou irregulares, subir em escadas ou bancos, escada rolante, tapetes soltos, calçados inapropriados (salto alto e sandália) e uso de óculos escuros à noite.

CONSEQUÊNCIAS DAS QUEDAS 

1. Imediatas: Fraturas de fêmur, úmero, mão, face e hematoma subdural.

2. Econômicas: As despesas com tratamento médico, a reabilitação e a perda de produtividade nos idosos com vida profissional ativa.

3. Tardias: Custo econômico para sua manutenção, o custo social familiar, dependência física para as atividades rotineiras, cuidados com auxilio de acompanhante, dor crônica pós-traumática. Ainda por repouso excessivo ocorre aumento da osteoporose e maior probabilidade de queda. O medo de novas quedas, de machucar-se, de imobilização e de hospitalizações.

CONCLUSÃO: As quedas podem ser evitadas. A ação importante está nas atitudes de prevenção das quedas.