Voltar Reabilitação Vestibular

Cibele Brugnera, Fonoaudióloga responsável pelo ambulatório de reabilitação vestibular do Setor de Otoneurologia do HCFMUSP.


A Reabilitação Vestibular (RV) tem se mostrado ao longo dos anos, um método bastante efetivo no tratamento das alterações do equilíbrio. Seus princípios baseiam-se na plasticidade do sistema nervoso e na compensação central (1), que promove mudanças neuronais e neuroquímicas geradas a partir de conflitos sensoriais.

Vários protocolos de RV foram desenvolvidos desde que Cawthorne e Cooksey desenvolveram o primeiro programa global de exercícios para melhorar o equilíbrio corporal. Observaram que os soldados que sofriam traumatismos cefálicos melhoravam seu equilíbrio mais rapidamente quando se mantinham ativos em relação àqueles que permaneciam inativos (2). A partir da década de 90 alguns estudos demonstraram que o uso de protocolos individualizados e adequados a diferentes etiologias, faixas etárias, e condições físicas e/ou emocionais é claramente mais eficaz (3).

Atualmente a nossa vivência clínica atual em RV vai muito além da simples execução de exercícios vestibulares. Os bons resultados podem ser enriquecidos e acelerados por meio de um conjunto de orientações fornecidas ao paciente. Esclarecimentos que vão desde o reforço da importância de seguir as orientações médicas (alimentação adequada, medicamentos, melhorar a qualidade do sono, e outros), orientações básicas sobre os cuidados domésticos para prevenção de quedas (iluminação adequada, retirada de tapetes, cuidados com superfícies escorregadias e molhadas) e orientação das atividades de lazer. Em alguns casos está indicada a visita doméstica ou ao trabalho do paciente.

Na falta de uma informação periférica adequada o sistema nervoso central utiliza outras aferências sensoriais para substituir aquela que falta. A esse processo damos o nome de à compensação central. Um exemplo clássico de substituição sensorial (SS) é a maneira como um deficiente visual se locomove, utilizando-se de informações táteis e auditivas ao andar ou ao executar suas atividades (4).  Nos últimos anos, equipamentos de SS vêm sendo desenvolvidos como um elemento facilitador da compensação central em caso de perdas sensoriais para propiciar melhor qualidade de vida (5).

No setor de otoneurologia do HCFM-USP utilizamos as estratégias de facilitação da compensação central com equipamentos de SS, denominadas de biofeedback. Os pacientes com arreflexia vestibular ou hiporreflexia bilateral que não obtiveram resultados satisfatórios com o tratamento convencional de RV foram submetidos ao tratamento com um tipo de equipamento de SS, o Vertiguard®. Esse equipamento foi desenvolvido na Universidade de Berlim e consiste em um tipo de cinto com pequenos sensores que emitem um sinal vibrotátil na cintura do paciente. Esse estímulo vibrotátil é desencadeado pela oscilação corporal exagerada no sujeito privado de boa informação vestibular e ocorre na direção do desvio do corpo. Com a informação extra, o paciente pode corrigir sua postura. O acréscimo dessa informação extra, facilita a integração das redes neurais envolvidas na manutenção da postura, melhorando assim as estratégias utilizadas na recuperação do equilíbrio corporal (6). Existem ainda outros equipamentos que se utilizam de sinais de substituição sensorial visuais (7), sonoros(8) ou com várias informações sensoriais ao mesmo tempo, na tentativa substituir a aferência inoperante.

Temos experiência ainda com a neuromodulação em pacientes arreflexos. Os pacientes apresentaram melhora do equilíbrio após tratamento com o equipamento de neuromodulação e substituição sensorial Brain Port®, desenvolvido na Universidade de Wisconsin. Esse equipamento produz um estímulo elétrotátil por meio de uma placa posicionada no terço anterior da língua, órgão que possui qualidades biofísicas favoráveis à recepção do estímulo. Com o auxílio de um acelerômetro, esse estímulo se desloca na direção em que se dá o movimento cefálico inadequado e informa o desvio ao paciente para que ele corrija sua postura (9). Esse mesmo estímulo elétrico desencadeia ainda uma modulação neural no SNC, pois aumentando-se o número de aferências há facilitação das respostas ou eferências. Trata-se de estímulo não invasivo que atua principalmente nos núcleos dos V e VII pares cranianos – trigêmio e facial. Esse estímulo elétrotátil excita o fluxo natural de impulsos neurais através do tronco cerebral e cerebelo. Com o aumento de circuitos neurais ativados, ocorre potencialização da liberação de neurotransmissores e agilidade na adequação e modificação de suas funções estruturais(10).

Com a tecnologia a nosso favor, outras pesquisas em andamento no setor buscam aprimorar os resultados aos tratamentos de reabilitação com o uso de neuromodulação e biofeedback.

 

REFERÊNCIAS

  1. Ekvall-Hansson E. 2013; Vestibular rehabilitation. In: JH Stone, M Blouin, editors. International Encyclopedia of Rehabilitation. Available online: http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/278/

     

  2. Cooksey F. Rehabilitation in vestibular injuries. Proc R Soc Lond B Biol Sci. 1946;39:273-8.

     

  3. Telian S, Shepard N.  Update on vestibular rehabilitation therapy. Otolaryngologic Clinics of North America. 1996; 29: 359-71.

     

  4. Restak R. Seu cérebro nunca envelhece: descubra como você pode desenvolver todo o seu potencial. 3a Edição.São Paulo: Editora Gente,2006. Título original: “The New Brain: how to modern age is rewiring your mind. 2003.

     

  5. Bach-Y-Rita, Kercel.Sensory substitution and the human-machine interface. 2003 Trends Cogn Sci. 2003; 7:541-6

     

  6. Brugnera C, Bittar RSM, Greters ME, Basta D. Effects of vibrotactile vestibular substitution on vestibular rehabilitation − preliminary study. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:616-21.

     

  7. Meldrim D, Herdman S et al.: Effectiveness of conventional versus virtual reality based vestibular rehabilitation in the treatment of dizziness, gait and balance impairment in adults with unilateral peripheral vestibular loss: a randomised controlled trial. doi:10.1186/1472-6815-12-3

     

  8. Dozza MChiari LChan BRocchi LHorak FBCappello A. Influence of a portable audio-biofeedback device on structural properties of postural sway. J Rehab . 2005 May 31;2:13.

     

  9. Barros CGBittar RSDanilov Y. Effects of electrotactile vestibular substitution on rehabilitation of patients with bilateral vestibular loss. Neurosci Lett. 2010 Jun 7;476(3):123-6. doi: 10.1016/j.neulet.2010.04.012. Epub 2010 Apr 14.
  10. Davilov Y, kaczmarek K, Shinner K, Tyler Michell.  Cranial Nerve Noninvasive Neuromodulation – New Approach to Neurorehabilitation. : Kobeissy FH, editor. Brain Neurotrauma: Molecular, Neuropsychological, and Rehabilitation Aspects. Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor & Francis; 2015. Chapter 44.


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